壓瘡的護(hù)理診斷及措施
壓瘡的護(hù)理診斷包括皮膚完整性受損、有感染風(fēng)險(xiǎn)、有營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)、軀體移動障礙和有舒適度改變，護(hù)理措施主要有體位管理、皮膚護(hù)理、營養(yǎng)支持、減壓裝置應(yīng)用和健康教育。
一、皮膚完整性受損
皮膚完整性受損表現(xiàn)為局部皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰或潰瘍，護(hù)理時(shí)須保持受壓部位清潔干燥，定期使用生理鹽水清洗創(chuàng)面，遵醫(yī)囑涂抹磺胺嘧啶銀乳膏預(yù)防感染，配合泡沫敷料保護(hù)創(chuàng)緣，每兩小時(shí)協(xié)助患者變換體位避免持續(xù)受壓。
二、有感染風(fēng)險(xiǎn)
有感染風(fēng)險(xiǎn)與皮膚屏障破壞有關(guān)，需每日觀察創(chuàng)面滲出液顏色與氣味，出現(xiàn)膿性分泌物時(shí)遵醫(yī)囑采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，定期使用碘伏溶液消毒周圍皮膚，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈注射頭孢曲松鈉控制全身感染。
三、有營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)
有營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)源于組織修復(fù)需要大量蛋白質(zhì)，應(yīng)評估患者血清白蛋白水平，制定高蛋白飲食方案，每日補(bǔ)充足量維生素C片劑和鋅制劑，必要時(shí)通過鼻飼給予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑支持代謝需求。
四、軀體移動障礙
軀體移動障礙患者需建立翻身記錄卡，使用30度側(cè)臥體位交替法，在骨突處放置硅膠減壓墊，對臥床患者實(shí)施被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，配合氣墊床實(shí)現(xiàn)動態(tài)壓力再分布。
五、有舒適度改變
有舒適度改變需采用多維度干預(yù)，保持床單位平整無皺褶，使用水膠體敷料緩解摩擦疼痛，夜間遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚片鎮(zhèn)痛，通過音樂療法分散注意力，定期進(jìn)行會陰護(hù)理維持個(gè)人尊嚴(yán)。
壓瘡護(hù)理需建立個(gè)性化防護(hù)方案，每日進(jìn)行Braden評分動態(tài)評估風(fēng)險(xiǎn)，保持床單清潔干燥避免微生物滋生，根據(jù)創(chuàng)面分期選擇藻酸鹽敷料或水膠體敷料，營養(yǎng)攝入應(yīng)保證每日1.2-1.5克每公斤體重的蛋白質(zhì)補(bǔ)充，家屬需學(xué)習(xí)正確的體位轉(zhuǎn)換技巧，護(hù)理人員要定期檢查醫(yī)療器械接觸部位皮膚，對于長期臥床者建議使用交替壓力氣墊床，同時(shí)關(guān)注患者心理狀態(tài)通過溝通緩解焦慮，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲液增多或周圍紅腫擴(kuò)大的情況需要立即聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行處理。
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